Faturimi i dyfishtë për operacionet në sy ngre pyetjen: Kush do t’i rimbursojë pacientët?

Midis 3,000 dhe 4,000 pacientë mund të kenë paguar për shërbime që, sipas hetimit, janë ngarkuar gjithashtu nga Fondi i Sigurimeve Shëndetësore. Ndërsa përgjegjësia po përcaktohet, mbeten pyetje se si qytetarët do të verifikojnë nëse janë dëmtuar dhe nëse mund të kërkojnë rimbursim.

Hetimi mbi dyshimet për faturim të dyfishtë për operacionet në sy në një strukturë private shëndetësore ngre pyetjen më të rëndësishme për pacientët: si të zbulojnë nëse kanë paguar edhe për një shërbim shëndetësor që i është faturuar tashmë Fondit të Sigurimeve Shëndetësore (FSSH) dhe kush do t’u rimbursojë paratë nëse konfirmohet se janë dëmtuar.

Ministria e Brendshme njoftoi më 29 tetor se ishin ngritur kallëzime penale kundër 11 individëve dhe një qendre private shëndetësore, dhe tetë individë ishin ndaluar. Sipas informacionit të publikuar nga media bazuar në deklaratën e Ministrisë së Brendshme, hetimi ka të bëjë me dyshimet se të njëjtat shërbime shëndetësore po ngarkoheshin si nga Fondi ashtu edhe nga pacientët. Vlerësohet se midis 3,000 dhe 4,000 pacientë mund të jenë dëmtuar nga kjo praktikë.

Rasti nuk ka të bëjë vetëm me dyshimet për abuzim financiar. Ai ngre gjithashtu pyetje në lidhje me kontrollin mbi institucionet private të kujdesit shëndetësor që kanë kontrata me Fondin, në lidhje me informacionin e pacientit dhe në lidhje me mekanizmat me të cilët personat e siguruar mund të kontrollojnë nëse shërbimi për të cilin kanë paguar duhet të ishte mbuluar vërtet nga sigurimi i detyrueshëm shëndetësor.

Pacienti paguan, por nuk e di se çfarë ka paguar Fondi.
Sipas informacioneve të publikuara deri më tani, dyshimet lidhen me tarifimin e të njëjtave shërbime nga dy burime: nga Fondi i Sigurimeve Shëndetësore dhe nga pacientët, të cilëve, përveç pjesëmarrjes ligjore, dyshohet se u janë ngarkuar çmime private. Hetimi po shqyrton gjithashtu mënyrën se si janë lidhur dhe zbatuar kontratat midis Fondit dhe institucionit privat të kujdesit shëndetësor.

Megjithatë, për pacientin nuk është gjithmonë e lehtë të përcaktohet nëse pagesa ishte e justifikuar. Dokumentacioni mjekësor, fatura për ndërhyrjen e kryer dhe të dhënat mbi shërbimet e faturuara në Fond mund të regjistrohen në vende të ndryshme. Prandaj, qytetari nuk duhet të arrijë në përfundimin e vet se është dëmtuar vetëm sepse ka paguar për operacionin, por duhet të marrë një përgjigje të verifikueshme në lidhje me shërbimin specifik dhe mbulimin e tij nga sigurimi.

Këtu është vendimtar roli i FSSH-së. Fondi duhet të sqarojë nëse mund të verifikojë rastet individuale bazuar në të dhënat e pacientëve dhe ndërhyrjen e kryer, cilat dokumente kërkohen dhe nëse do të krijojë një mekanizëm të veçantë për raportimin e rasteve të mundshme të faturimit të dyfishtë.

Çfarë mund të bëjnë pacientët tani?
Pacientët që kanë bërë ndërhyrje kirurgjikale në institucionin nën hetim mund të mbledhin dokumentet që kanë: faturat dhe shënimet fiskale, provat e pagesës, fletët e daljes, raportet mjekësore dhe dokumentacionin e ndërhyrjes së kryer. Këto dokumente mund të ndihmojnë në verifikimin e rastit specifik, por në vetvete nuk vërtetojnë se ka ndodhur faturim i paligjshëm.

Hapi tjetër është t’i shkruani Fondit të Sigurimeve Shëndetësore me një kërkesë për të verifikuar nëse i njëjti shërbim është faturuar dhe paguar nga Fondi, si dhe nëse pacienti ka qenë i detyruar të paguajë shumën e ngarkuar. Kërkesa duhet të përmbajë të dhëna të mjaftueshme për të identifikuar shërbimin dhe të mbështetet nga dokumentacioni në dispozicion.

FSSH-ja publikon një procedurë të përgjithshme për ushtrimin e të drejtave sipas sigurimit të detyrueshëm shëndetësor në faqen e saj të internetit. Sipas saj, kërkesa me dokumentacionin shoqërues i paraqitet zyrës rajonale kompetente, e cila duhet të përcaktojë gjendjen faktike dhe të nxjerrë një vendim brenda 30 ditëve, ose 45 ditëve kur kërkohet një mendim nga një komision mjekësor. Një ankesë kundër vendimit të shkallës së parë parashikohet brenda 15 ditëve tek Ministri i Shëndetësisë.

Megjithatë, kjo është procedura e përgjithshme administrative për ushtrimin e të drejtave sipas sigurimit shëndetësor. Kjo nuk do të thotë që ekziston tashmë një procedurë e veçantë dhe e konfirmuar për rimbursimin e parave në një hetim specifik. Fondi duhet të përcaktojë qartë se cilën rrugë duhet të ndjekin pacientët që dyshojnë se kanë paguar për një shërbim që tashmë ishte i mbuluar nga sigurimi.

Për informacion mbi të drejtat e sigurimit shëndetësor, FSSH publikon numrat e telefonit 02/3289-000 dhe 02/3289-083. Pacientët mund të kërkojnë udhëzime se në cilën zyrë rajonale duhet të dorëzojnë aplikimin e tyre dhe çfarë dokumentacioni kërkohet.

A do t’i kthejë Fondi paratë dhe kush do ta përcaktojë shumën?
Pyetja më e rëndësishme është nëse pacientët do të duhet të provojnë individualisht se janë dëmtuar apo nëse Fondi do të kryejë një shqyrtim sistematik të të gjitha rasteve të mbuluara nga hetimi.

Nëse konfirmohet se disa pacientëve u është ngarkuar pagesa për shërbime që ishin paguar tashmë nga FSSH-ja, do të jetë e nevojshme të përcaktohet se kush është i detyruar të rimbursojë fondet, si do të llogaritet çdo rimbursim dhe nëse pacientët do të marrin njoftim pa pasur nevojë ta zbulojnë vetë parregullsinë.

Informacioni i publikuar nga Ministria e Brendshme thotë se dëmi në buxhetin e Fondit vlerësohet në rreth 104.8 milionë denarë, ose afërsisht 1.7 milionë euro, bazuar në pagesa për fatura që dyshohet se janë fiktive. Përveç kësaj, një shumë prej 525,000 denarësh është deklaruar për penalitete kontraktuale të papaguara. Veçmas, hetimi përfshin dyshime se institucioni shëndetësor në periudhën nga viti 2022 deri në vitin 2025 ka fituar një përfitim të paligjshëm pasuror prej rreth 261.3 milionë denarësh, ose afërsisht 4.25 milionë eurosh. Këto janë pretendime nga hetimi, dhe jo fakte të përcaktuara gjyqësorisht përfundimtare.

Këto shuma nuk duhen barazuar me shumën që mund t’u detyrohet pacientëve. Kjo kërkon një kontroll të veçantë të pagesave, shërbimeve dhe faturave individuale.

Kontrolli nuk mbaron me kontratën me spitalin privat
Rasti ngre gjithashtu pyetje në lidhje me përgjegjësinë institucionale. Sipas Ministrisë së Brendshme, disa nga zyrtarët dhe punonjësit e dyshuar të Fondit të Sigurimeve Shëndetësore dyshohen për dështime në mbikëqyrje, mosveprim ndaj parregullsive të konstatuara dhe monitorim të pamjaftueshëm të ndëshkimeve kontraktuale. Këto akuza duhet të verifikohen gjithashtu në procedurë dhe nuk përbëjnë një vendim mbi fajësinë e individëve të raportuar.

Prandaj, nevojiten përgjigje specifike nga Fondi dhe Ministria e Shëndetësisë: sa pacientë janë identifikuar deri më tani, cilat shërbime janë në mosmarrëveshje, nëse të gjitha faturat do të kontrollohen gjatë periudhës së mbuluar nga hetimi dhe çfarë masash do të ndërmerren nëse konfirmohet se pacientët kanë paguar më shumë sesa kërkohet me ligj.

Është gjithashtu e nevojshme të sqarohet nëse kontrollet e institucioneve private të kujdesit shëndetësor të kontraktuara janë kryer rregullisht, çfarë ka ndodhur kur janë identifikuar parregullsi dhe pse, sipas dyshimeve në hetim, pagesat kanë vazhduar pavarësisht dështimeve të dyshuara në mbikëqyrje.

Për pacientët, rezultati nuk do të matet vetëm nga numri i arrestimeve apo sasia e transaksioneve të dyshimta. Është e rëndësishme që atyre t’u jepet një mënyrë e qartë për të kontrolluar nëse janë dëmtuar, për të paraqitur një kërkesë pa pengesa të panevojshme administrative dhe për të zbuluar se kush do t’u rimbursojë paratë nëse vërtetohet mbledhja e paligjshme.

Hetimi duhet të përcaktojë përgjegjësinë. Ndërkohë, fondi duhet t’u shpjegojë pacientëve se si t’i mbrojnë të drejtat e tyre.

Burimi i lajmit: ina-online.net
Shënim: Ky material është përpunuar për qëllime informimi nga Portali lajme.mk.